MDK - medizinischer Dienst der Krankenkasse

MDK – Medizinischer Dienst der Krankenkasse

Der Medizinische Dienst der Krankenkasse, kurz MDK, übernimmt in der Solidargemeinschaft der Versicherten die Funktion, die Kranken- und Pflegekassen bei der wirtschaftlichen und zweckmäßigen Bereitstellung von pflegerischen und medizinischen Leistungen zu unterstützen. In dem modernen Gesundheitswesen Deutschlands sind rund 90 Prozent der Bevölkerung bei gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen versichert. Diese übernehmen die Verantwortung dafür, die eingezahlten Beiträge effizient einzusetzen und eine bestmögliche und qualitative Versorgung des Versicherten zu garantieren. Es gilt also, jeden Betroffenen ausreichend und zweckmäßig zu versorgen. An dieser Stelle unterstützt ein Medizinischer Dienst der Krankenkasse anhand von pflegerischem und medizinischem Wissen die Kranken- und Pflegekassen bei der Entscheidung über notwendige Maßnahmen.

Aufgaben des medizinischen Dienst der Krankenkasse

Die Aufgaben des MDK umfassen:

die Beratung
die Durchführung von Einzelfallentscheidungen
die MDK Prüfung
die im Paragraph 275 SGB X festgelegten Punkte

Diese umfassen die Stellungnahme zur Notwendigkeit, Art und Dauer von Rehabilitationsmaßnahmen, zur Arbeitsunfähigkeit, zu Verordnungen von Arznei- und Heilmitteln, zur Dauer von Krankenhausbehandlungen sowie der häuslichen Pflege. Mit anderen Worten sorgt ein Medizinischer Dienst der Krankenkasse für die Sicherung einer preiswerten und gleichwertigen Versorgung der Versicherten, für eine unabhängige fachliche Beratung, für eine qualitative Weiterentwicklung der gesundheitlichen Versorgung sowie für das Vermeiden von gefährlichen und unwirtschaftlichen Entscheidungen.

An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass der MDK selbst nicht in die ärztliche Behandlung eingreift und eher als beratendes Organ tätig ist, vielmehr liegen die Entscheidungen über etwaige Leistungen bei den Kranken- und Pflegekassen selbst. Dem Medizinischen Dienst der Krankenkasse kommt außerdem die Aufgabe der Beratung in der präventiven und kurativen Versorgung zu. Dies umfasst in der Praxis die Sicherung der Qualität in stationären Einrichtungen und in der ambulanten Versorgung sowie die Überprüfung der Wirksamkeit von innovativen Behandlungsmethoden.

MDK Prüfung

Weiterhin führt die MDK Prüfung für die Pflegeversicherungen durch und gewährleistet die Sicherung einer angemessenen Pflegequalität. Es wird also begutachtet, ob bei den Versicherten eine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Dafür wird der Pflegebedürftige im Pflegeheim oder im eigenen Wohnraum aufgesucht und die Voraussetzungen für die Pflegebedürftigkeit überprüft. Anschließend erfolgen die Empfehlung auf eine Pflegestufe, auf eine Einschränkung der Alltagskompetenz sowie die Formulierung eines individuellen Pflegeplans. Befindet sich der Pflegebedürftige in einer stationären Einrichtung, überprüft der Medizinische Dienst der Krankenkasse im Auftrag für die gesetzlichen Pflegekassen, ob die Vereinbarten Qualitätsstandards erfüllt werden und trägt Sorge dafür, dass Qualitätsmängeln vorgebeugt werden und die Pflegequalität gestärkt wird.

Wer also vorhat, einen Antrag auf Leistungen der Pflegekasse zu stellen, kann dies selbst vornehmen oder von einem gesetzlichen Vertreter erledigen lassen. Die Pflegeleistungen werden bei der betreffenden Pflegekasse beantragt und anschließend vom MDK auf die Notwendigkeit überprüft. Das Gutachten selbst erstellen speziell ausgebildete Fachkräfte beziehungsweise auch Ärzte des MDK. Direkt vor Ort wird die persönliche Pflegesituation begutachtet und eingeschätzt und der Hilfebedarf festgestellt. Darüber hinaus erteilen die Mitarbeiter des MDK auch Empfehlungen zur eventuellen Versorgung mit Pflegehilfsmitteln und mögliche Maßnahmen der Rehabilitation.

MDK – Gutachten und Kriterien

Dieser Besuch der Gutachter dauert in der Regel eine Stunde. Die zu Grunde liegenden und überprüften Bereiche der Pflegebedürftigkeit umfassen im Einzelnen die Körperpflege und dabei das Waschen, Baden, Kämmen und die Zahnpflege, die Ernährung sowie die Mobilität, also das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, das Treppensteigen, sowie die hauswirtschaftliche Versorgung inklusive der Reinigung der Wohnung, das Waschen der Wäsche, das Kochen sowie die Erledigung der Einkaufe.

Diese Kriterien werden vom MDK zugrunde gelegt und anhand der Selbständigkeit des Versicherten auf die Notwendigkeit, die Art, den Umfang und die Dauer der Leistungen eingeschätzt. Es ist also festzulegen, in wie weit der Alltag sowie die Kompetenz des Betroffenen bei Verrichtung der in der Grundpflege geregelten Bereiche eingeschränkt ist. Ergebnis dessen ist dann ein standardisiertes Gutachten, welches die Unterstützung durch Hilfsmittel, eine teilweise Übernahme sowie eine vollständige Übernahme vorsieht.

Ergebnis des MDK Prüfung

Konnte die MDK Prüfung feststellen, dass bei dem Betroffenen ein Hilfebedarf vorliegt, kommt es, unter der Berücksichtigung bestimmter Kriterien, zum Erteilen einer Pflegestufe. Liegt bei dem Betroffenen ein Bedarf der Grundpflege von mehr als 45 Minuten täglich vor, wird ihm die Pflegestufe 1 erteilt. Der Gesamtpflegebedarf beträgt dabei 1,5 Stunden täglich und beinhaltet zudem den Zeitaufwand für die hauswirtschaftliche Versorgung. In der Pflegestufe 2 liegt ein Grundpflegebedarf von 120 Minuten bei einem Gesamtpflegebedarf von drei Stunden täglich vor. Die Pflegestufe 3 sieht weiterhin einen Bedarf der Grundpflege von 240 Minuten und einen Gesamtpflegebedarf von fünf Stunden am Tag vor.